Aus der Versicherungsgruppe

In den letzten Monaten ist auf dem Gebiet der vergünstigten Krankenkassenprämien für Zusatzversicherungen vieles geschehen und auch vieles unklar geblieben. Nachfolgend informieren wir darüber, wie sich dies auf Sie, respektive Ihre durch die Mitgliedschaft in Öffentliches Personal Schweiz (ZV) ermöglichten Prämienrabatte bei den Zusatzversicherungen auswirkt.

Der Betrieb der Krankenzusatzversicherung in der Schweiz bedarf einer Bewilligung durch die Finanzmarktaufsicht (FINMA). Die Bewilligung wird erteilt, wenn die gesetzlichen Anforderungen erfüllt und die Interessen der Versicherten gewahrt sind.

Die Aufsicht über die Krankenversicherung teilen sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und die FINMA. Für die obligatorische Krankenversicherung ist das BAG nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig. Die FINMA ist für die Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

Firmen und Verbände können mit Krankenkassen Kollektivverträge abschliessen, damit ihre Angestellte bzw. Mitglieder von vergünstigten Prämien profitieren. Das gilt jedoch nur für freiwillige Zusatzversicherungen wie zum Beispiel Spitalzusätze. Die Kollektivrabatte können bis zu 35 Prozent betragen, weil die Krankenkassen mit Kollektivversicherungen ihre Kosten senken können, etwa weil der administrative Aufwand geringer ist oder je nach versicherter Gruppe die Risiken tiefer.

Die FINMA wirft nun einigen Krankenkassen vor, sie hätten zu hohe Rabatte gewährt. Laut Gesetz müssen die Rabatte betriebswirtschaftlich oder statistisch begründbar sein. Der Rabatt darf also nicht höher sein als die durch den Kollektivvertrag eingesparten Kosten. Laut FINMA war das nicht immer der Fall.

In einem Schreiben der FINMA an die Versicherer mit Kollektivverträgen vom 24. Juli 2015 weist die FINMA darauf hin, dass sie rasch einheitliche Rahmenbedingungen bekannt geben muss, damit die Korrektur von Fehlverhalten nicht zu einer Verzerrung der Wettbewerbssituation führt und erliess folgende Vorschriften:

• Rabatte, die in Rahmenverträgen als Prämienreduktionen von genehmigungspflichtigen Krankenversicherungstarifen gewährt werden, müssen der FINMA nicht unterbreitet werden, wenn diese maximal 10% betragen und bereits im Rahmen des Geschäftsplans in dieser Grössenordnung genehmigt wurden.
• Alle übrigen Rabatte für Rahmenverträge müssen der FINMA ab sofort vor deren Verwendung zur Genehmigung vorgelegt werden. Die 10%-Schwelle für die Einreichung gilt auch in den Fällen, bei denen im Geschäftsplan aktuell eine höhere Rabattgrenze festgelegt ist. Andere Rabattarten, bspw. für Familien, Vertragstreue etc., sind nicht Gegenstand dieses Schreibens.
• Die FINMA wird nur dann einen solchen Rabatt genehmigen können, wenn die Rabattierung versicherungstechnisch begründet und dementsprechend belegt sind. Anhand von Erfahrungswerten aus der Erhebung ist davon auszugehen, dass die Bewilligungsvoraussetzungen nur in wenigen Ausnahmefällen gegeben sein werden.
• Unabhängig von der 10%-Schwelle hat das Versicherungsunternehmen dafür Sorge zu tragen, dass die Solvenz und der Versichertenschutz stets gewährleistet sind. Auch bei den nicht vorlagepflichtigen Rabatten in der Krankenzusatzversicherung gelten die gesetzlichen Bestimmungen und die Konkretisierungen im FINMA-RS 2010/3. Das Versicherungsunternehmen muss gegenüber der FINMA jederzeit die versicherungstechnische Rechtfertigung eines solchen Rabattes (Rz. 35 des Rundschreibens) darlegen können.

In ihrer Erhebung ist die FINMA auf Rabatte für sogenannte Pseudokollektive gestossen, in welchen die Rabattierung unzulässig ist. Pseudokollektive sind willkürlich gebildete Risikogemeinschaften, deren Risikoprofil einen Rabatt in Tat und Wahrheit gar nicht rechtfertigen, konkret:

• Die Zusammenfassung von Versicherten zu einer Risikogemeinschaft, die unter einem vermeintlichen «Kollektivvertrag» oder auch einem «Rahmenvertrag» geführt wird, der in Wirklichkeit gar nicht existiert; oder
• die Zusammenfassung von Versicherten zu einer Risikogemeinschaft, welcher zwar ein real existierender Rahmenvertrag zugrunde liegt, wobei die Risikogemeinschaft jedoch ohne nachvollziehbare versicherungstechnische Kriterien gebildet wurde, so dass sich keine relevanten technischen Gründe für eine Abweichung vom genehmigten Tarif finden lassen.

Die Präzisierung dieser Vorlagepraxis für Rabatte resultiert aus den Erkenntnissen der flächendeckenden Datenerhebung. Die FINMA hat bei ihrer Auswertung festgestellt, dass im Markt eine nicht gerechtfertigte Handhabung von Rabattierungen verbreitet ist. Dies äussert sich etwa durch versicherungstechnisch nicht begründbare Rabatte, welche zur Benachteiligung von einzelnen Versicherten führen. Ferner wurde mit Rahmenvertragskonstrukten auch die Tarifvorlagepflicht umgangen.

Die dargelegte Regelung gilt ab sofort für sämtliche Neuabschlüsse und Verlängerungen von bestehenden Rahmenverträgen.

In einem Anhang zu einem weiteren Schreiben vom 5. Februar 2016 regelt die FINMA auch die «Anforderungen an Rabattgenehmigungsgesuche für Rahmenverträge».

Auswirkungen

Die Krankenkassen reagierten auf diese Vorgaben unterschiedlich – so gibt es Kassen, welche ihre Rabatte auf Zusatzprämien in Kollektivverträgen auf 0% reduzierten, die meisten Kassen reduzierten ihre Rabatte jedoch auf die – mindestens zur Zeit – noch möglichen 10%. Eine Kasse setzt sich diesen Vorschriften zur Wehr und hat eine Klage eingereicht.

Was heisst dies nun konkret für die Kollektivverträge bei Krankenkassen, die Vertragspartner von Öffentliches Personal Schweiz (ZV) sind? Sie gewähren den Mitgliedern per 1. Januar 2017 die folgenden Rabatte:

• KPT gewährt noch 10% Rabatt auf Zusatzversicherungen
• ÖKK gewährt noch 10% Rabatt auf Zusatzversicherungen
• SYMPANY senkte den Rabatt auf 0% auf Zusatzversicherungen

Wir bemühen uns jedoch, für unsere Mitglieder nach Möglichkeit einen Vertragsabschluss mit einer weiteren Krankenkasse zu suchen.